Fizik Tedavi hakkında oldukça açıklayıcı bir video.

Fizik Tedavi hakkında oldukça açıklayıcı bir video.
Video da aşağıdaki konular hakkında bilgiler veriliyor:
Fizik Tedavi ne zaman gereklidir?
Kadinlarda gorulen agrilar. Kadın bedeni ile erkek arasındaki farklar
Agirlarla karsilasinca ne yapilmali?
Fizik tedavinin uygulanma sureleri.
Radyoterapi ile fizik tedavi arasindaki farklar.

Devamını Oku......

Fizik Tedavi Yüzeyel Isıtıcılar

VÜCUT ISI DENGESİNİ SAĞLAYAN FAKTÖRLER
Çevresel ısı ve nem oranı, Beslenme ve giyim
Derinin iletkenliği ve cilt damarları, Cilt altı yağ tabakası
Deri - ısıtıcı arasındaki ısı farkı Nöroendokrin yollar
Genel metabolizma Solunum ve boşaltım organları Terleme ISININ ETKİLERİ
Genel etkiler
Lokal etkiler
GENEL ETKİLER
Metabolik değişimler
sıcaklık her 10 derece artığında metabolizma 2-3 kat hızlanır
Vasküler değişimler
doku ısısı artınca vazodilatasyon ve kan akımı 3 mek.söz konusu;
-akson refleksi
-kimyasal medyatörler
-lokal spinal refleksler




GENEL ETKİLER 2
Nöromusküler etkiler

- ısı artışının analjezik ve spazm çözücü etkisi
mevcut
- ağrı eşiği yükselir
- ciltteki termores.ler ve kastaki primer ,sekonder sonlanmalar uyarılır(gama motor nöröna uyarı götürerek kas tonusunu sağlayan yapılar)
- spinal kord düzeyinde alfa ve gama mn inhb.yaparak kas spazmı azalır





GENEL ETKİLER 3
Konnektif doku etkileri
- konn. dokuların vizkoelastisitesi artar
- dokuların ısınması ile doku molekülleri gevşer
LOKAL ETKİLER
Vazodilatasyon
Met. artar hızlanır
Bağ dokusunun vizkoelastisitesi artar
Kas spazmı çözülür
Ağrı azalır


Vücutta ısı oluşturan fizik tedavi ajanları ikiye ayrılır;
Yüzeyel ısıtıcılar
Derin ısıtıcılar
YÜZEYEL ISITICILAR
Isı enerjisini 4 farklı yolla transfer ederler
Kondüksiyon
Radyasyon(ışınlama)
Konveksiyon
Konversiyon
1) KONDÜKSİYONLA ISITMA
Temasla iletim söz konusu
Isınan cisimlerin molekülleri gevşer,harekete geçer ve titreşim oluşturur
Sıcak cisimler soğuk olanlara temas ettiklerinde soğuk cisimlerdeki molekülleri de harekete geçirir

KONDÜKSİYONLA ISI VEREN ARAÇLAR
Elektrikli ısıtma yastık ve battaniyeleri
- istenilen bölgeye lokal etki yastıkla yada genel etki battaniye ile
- gece uyumadan önce kapatılmalı
- günde 1-2 defa 30 dak. yeterli
- sıcaklık ayarı düğme ile sağlanabilir
Sıcak su şişeleri
- kolay temin edilebilir
- ortalama sıcaklık 40 derece olmalı


Sıcak havlu yada kompresler
Hot pack’ler
- Sıcak su paketleridir

- İçerisinde ısıyı emen silikon dioksit gibi maddeler var

- Kaynatılmış su içinde 10 dak. bekletilirler.Uygulanacak bölgeye tatbik edilirler

- Isıyı hapsederler , etkileri 30 dak. sürer


Sıcak kum veya tuz torbaları
Parafin banyosu:
- parafin ısıyı iletmez

- katı parafinin erime derecesi yüksek olduğu için sıvı parafin ,vazelin ,gliserin yada madeni yağlarla karıştırılır

- yedi ölçek katı parafin bir ölçek sıvı parafinle yada eşdeğerleriyle karıştırılır,

- bain marie usulüyle 50 -55 dereceye kadar ısıtılır

































4 uygulama şekli vardır;
1 - daldırma şeklinde
2 - hazır pedler parafin kabı içine daldırıldıktan sonra cilde tatbik edilir
3 - kepçe ile alınan sıvı vazelin el ve ayaklara dökülür
4 - el ve ayaklar sıcaklık iyi ayarlandığında15 – 20 dak. kadar kap içinde tutulur
* hazırlanma esnasında parafinin yanıcı özelliğinden dolayı dikkatli olunmalı uygulama esnasında donmuş parafinin kırılmamasına özen gösterilmelidir

Sıcak su banyoları:
- vücudun girintili çıkıntılı bölgelerine uygulanabilir
- suyun kaldırma kuvvetinden yararlanarak parelitik yada parezik kasların çalıştırılması kolaylaşyırılır
- germe egzersizleri sıcak suda uygulanabilir
- basınçlı su ile masaj etkisi
- sıcaklık 33-38 derece olmalı
- uygulama süresi 20-30 dak.
- su seviyesi sternumu geçmemeli


5 uygulama şekli var
- yarım banyolar
bacaklar kalçalar ve pelvisi içine alır
özellikle yaşlılar
- oturma banyosu
Sadece genital organlar ve pelvisi içine alır
- kol ve bacak banyoları
- kontrast banyolar
* özellikle damar hastalıklarında ,oa’larda ,travmatik ödemlerde
* 4 dak. sıcak (40 derece) 1 dak soğuk(21 derece)
* sıcakla başla sıcakla bitir
- sıcak su duşları
2) KONVEKSİYONLA ISITMA
Burada ısı alışverişi, vücut ile hem sıcak hem de hareketli olan hava yada sıvı arasında olmaktadır.
ısı alışverişini etkileyen faktörler;
- hareketli sıvı yada havanın sıcaklığı
- akışkanlığı
- hızı
- yoğunluğu
- iletkenliği

tedavi amacıyla kullanılan yöntemler
Çalkantılı su banyoları;
- tüm vücut veya kol ve bacak için
- su hareketi elektrik motorla sağlanır
- su sıcaktır
sıcak buhar banyoları;
- kırk , kırkbeş dereceye kadar ısıtılmış su buharı bir vantilatör aracılığıyla harekete geçirilir
- tatbik edilecek bölgeye yönlendirilir


Sıcak hava banyoları
Sauna ;
- tahtadan yapılmış özel bir bölmede sıcak bir bölüm (taş fırın) üzerine su dökülmesiyle sıcak buhar elde edilir.
- odanın sıcaklığı 60 – 80 derece
- taş fırına 5-10 dak. aralıklarla su dökülür
- uygulama süresi 10-30 dak.
- uygulama sonrası soğuk duş verilebilir nöroendokrin , termik ve çeşitli refleks etkileri var



Fluidoterapi ;
- küçük katı taneciklere sıcak hava akımı verilir

- tanecikler sellülözden yapılmıştır

- havanın yaptığı basınç kol yada bacağın ağırlığının azalmasına ve ısınmasına sebep olur

- ödem azaltılmasında, artritlerde ,dolaşım düzenlenmesinde ve yara tedavisinde

- günde bir defa 15-20 dak , sıcaklık 43-56 derece


3) RADYASYON YOLUYLA ISITMA
Işınlama yoluyla ısıtmada kullanılan ışınların dalga boyları 4000-150000 A

Bu ışınlar vücuda tatbik edilirse taşıdıkları enerji cilt yoluyla emilir ve bu emilen enerji de ısı enerjisine dönüşür



Isınan cisimler elektromanyetik dalgalar verirler

Bir cisim ısıtılmanın başında uzun boylu dalgalar yayar ve renginde değişme olmaz

Isıtılma devam ettiğinde dalga boyları kısalır ve renk değişmeye başlar böylelikle görünen ışın ve infraruj ışınları belirir

Vücuda verilen ışınların kaynağı vücuda ne kadar yakınsa elde edilen ısı o kadar fazla olur

Işın kaynağı ile cilt arasında uzaklık yarıya indirilirse elde edilen ısı 4 kat fazla olur

Işının vücuda giriş açısı da önemlidir ,dik açıda maksimal ısı sağlanır

Penetrasyon derinliği 1-10 mm

KIRMIZI ÖTESİ IŞINLARI(İNFRARUJ IŞINLARI):
Tüm ısınan cisimler kırmızı ötesi ışınlar yayarlar.
Tedavi amacıyla kullanılan ışınların dalga boyları 7600-150000 A


1) Uzun dalgalı olanlar;
- cisimlerin hafif ısıtılmasıyla oluşur
dalga boyları 15000 – 150000 A arasındadır
- cildin 1 mm kadar derinlikleri inebilirler
- derinin s.korneumunda emilirler
- cildin termores.leri uyarılır ve fizy.etkiler oluşur


2)Kısa dalgalı olanlar;
- iyice ısıtılmış akkor haline gelmiş cisimler tarafından yayılırlar
- dalga boyları 7600-15000 A
- cildin 0.5 cm derinliklerine kadar inebilirler
- cilt altında sinir uçları, kapillerler , lenf damarlarını etkilerler

infraruj ışınlarının kaynakları;
Güneş;
güneş ışınlarının % 55’i infraruj ışınlardır
Dirençli infraruj üreteçleri;
- tipik elektrik sobalarıdır
- yalıtkan bir çubuk cisme ,iletken bir tel sarılır
- bu tel , bakır kapak,porselen veya direnci yüksek madenle örtülür
- devreden elektrik geçirilmesiyle ısınma olur
- ısınma 1000 derece kadar olabilir
- uzun dalgalı ışınlar elde edilir


Lambalar;
- gün ışığı ve infraruj ışınları yayarlar
- dalga boyları kısadır
- havası boşaltılmış dışı camla kaplı ,içinde karbon ve tungsten bulunan 50-500 watt’lık lambalar kullanılmaktadır
- yüksek ısı verirler
- renksiz cam ,kırmızı veya mavi renkli lambalar kullanılabilir
- derinin 1 cm kadar derinliğine iner
- lambalar tek tek kullanılabileceği gibi 10-12 lamba yarı silindir tahta içinde de kullanılabilir


yüzeyel ısıtıcıların uygulama teknikleri
- tedavi çıplak vücuda uygulanmalı

- hastalar oturur yada yatar durumda olmalı

- genel uygulamada , infraruj banyosunun üzeri çarşafla örtülmeli


yüzeyel ısıtıcıların uygulama teknikleri 2

lokal ve tek lamba uygulamasında uzaklık ,40 -70 cm olmalı

- uygulanacak yere ışın kaynağından ışınlar dik gelmeli

- sıcaklığın dozu , tatlı bir sıcaklık ve kızarıklık olacak şekilde ayarlanmalı , yanık olmamalı terleyen bölgeler kurulanmalı


Günde 20 -40 dak. lık süreler yeterlidir.10 yada 20 günlük kürler halinde yapılır.ilk 6-8 dak.da maksimal deri ısısında artış olur.kas dokusunda ise 15-30 dak.da belirir

Uygulama esnasında oda sıcaklığı yeterli olmalı soğuk olmamalı

Tedavi alanının büyüklüğüne , şekline ,vücuttaki yerine , hastanın genel durumuna göre uygun ısıtıcı seçilmeli

Tedaviye başlamadan önce infraruj lambaları 5 dak açılıp ısıtılmalı
YÜZEYEL ISITICILARIN ENDİKASYONLARI
Yumuşak doku romatizmaları (kontraktür,tendinit,kas spazmı)
Osteoartritlerin subakut ve kronik dönemleri
İnflamatuar romatizmal hastalıkların kronik dönemleri
Periferik ağrılı nöropatiler
Yüzeyel cilt abseleri boşaltılmasında
Travmatik ve postop eklem ve eklem çevresi sertlikleri




Birinci motor nöron hastalıklarında spastisite tedavisinde
Psikoterapi amacıyla genel yorgunlukta
Egzersiz öncesi kas ve diğer dokuların ısıtılmasında
Nonenfeksiyöz üregenital ve sinüs iltihapları
Trofik bozukluğu ve kas atrofisi(lokal basınçlı su banyoları)
Deri infeksiyonları ve dermatitler
Skatris dokuların gevşetilmesi
Hemoroid, PİD ve abd. koliklerde(sıcak oturma banyoları)


YÜZEYEL ISITICILARIN KONTRENDİKASYONLARI
Yaşlı ,düşkün ve ağır hastalar
Cilt duyarlılığı bozulmuş bölgeler
Kanamalar ve kan pıhtılaşma bozuklukları
Lokal tümörler
İnfeksiyonlar
Vasküler bozukluklar
Kalp ,bb ve kc yetersizlikleri
Fluidoterapi ateşli durumlarda kalp ilacı kullananlarda yapılmamalı
Sauna epilepsisi olanlarda uygulanmamalı
Gebelikte sıcak uygulamalarda dikkatli olunmalı


KRİYOTERAPİ

Genel vücut sıcaklığının düşmesi hipotermi

Tedavi amacıyla lokal vücut sıcaklığının düşürülmesi kriyoterapi (soğuk tedavisi)

Fizik tedavi açısından soğuk 18 derece ve altı ,serin 18 – 24 derece ,ılık 24 -33 derece ,nötral sıcaklık 33 – 35 derece

Günümüzde travmatik olaylarda ,romatolojik ve nörolojik hastalıkların tedavisinde primer olarak yada semptomların kontrolü amacıyla kullanılır


FİZİKSEL PRENSİPLER
Soğuğun dokulara geçişini belirleyen lokal faktörler ;
- epidermis dermis ,yağ dokusu ve kas kalınlığı
- dokunun su miktarı
- kan akımının hızı


Tedavi amacıyla yapılan soğuk uygulamada iki çeşit enerji iletimi mevcut ;

1) Kondüksiyon (iletim);
- Uygulanacak bölge soğuk ajanla direkt temas eder

- En çok uygulanan soğutma yöntemi gerekli olan bölgeye buz yada soğuk paket (cold pack) yerleştirilmesidir

- Diğer bir yöntem distal ekstremitenin soğuk suya daldırılmasıdır(immersiyon)





sıcaklık değişimini etkileyen bazı faktörler;
- soğuk ajan ve doku arasındaki sıcaklık farkı ,soğuk ajanın tipi

- uygulama süresi

- soğumaya başlayan alanın termal iletkenliği

2)Buharlaşma (evoporasyon)
Vapokoolan spreylerin buharlaşma ile uygulanması enerji transferi anlamına gelir

Vapokoolan spreylerin bir örneği basınç altında şişelenmiş sıvı haldeki fluori-metan gazıdır

Şişeden çıkan sıvı buharlaşmaya başlar.Bu işlem olurken buhar soğur ve deri ile temas eder


Deriye su serpildiğinde oda sıcaklığından daha soğuk hissedilirler,çünkü alkol gibi sudan daha çabuk buharlaşırlar

Deri sıcaklığını 15 dereceye kadar düşürmekte cilt altı dokuda ve kas ısısında önemli değişiklikler yapmaktadır


Soğutma tekniklerinin sınıflandırılması
derinlik enerji transferi
cold pack yüzeyel kondüksiyon
buz masajı yüzeyel kondüksiyon
buz sopaları yüzeyel kondüksiyon
daldırma batırma yüzeyel kondüksiyon
buz paketleri yüzeyel kondüksiyon
soğuk havlu yüzeyel kondüksiyon
vapokoolan sprey yüzeyel evoporasyon

Kriyoterapinin fizyolojik etkileri ;
Ağrının azaltılması
Antiinf. ve anti ödem etki
Metabolizmanın yavaşlaması
Kas spazmının ve spastisitenin azaltılması
Kasın yeniden eğitimi
Bağ dokusu esnekliğinin azaltılması

1) Ağrının azaltılması

- ağrı eşiğinin yükseltilmesi
serbest sinir uçlarındaki Na-K pompasının aktivitesini azaltarak

- sinir ileti hızında yavaşlama
vücut sıcaklığında her 1 derece azalma sinir ileti hızında 2.4 m/sn azalmaya neden olur


kapı kontrol mekanizması

* A delta ve c lifleri m.spinalis arka boynuzundaki ağrı transmisyon nöronuna ulaşır.

* Soğuk, a beta res.lerini aktive ederek ağrı transmisyon nöronunun inhibisyonu sağlayarak analjezi yapar

- endorfin salınımını artırır

2) antiinflamatuar etki;

Bu amaçla akut dönemde özellikle ilk 72 saate uygulanmalıdır

Vazokont. ve antifagositik etki göstererek antiinf.

Vazokont. ile damar permeabilitesi azalır ve böylece iltihabi hc infilt. ve ödem azalır

Doku sıcaklığı 10 derecenin altına düşerse vazodil. oluşur.10 derecenin üstüne çıkarsa tekrar vazokont. olur, Bu süreç peryotlar halinde devam eder(hunting cevabı)

3)Metabolizmanın yavaşlaması;

Dokuyu soğutmak hc lerin metabolik aktivitesini azaltır

Hc.lerin enerji ve oksijen tüketimi azalır

Metabolizmanın yavaşlaması ; travma ile dokuda oluşan konjesyon ve ödem ile dolaşımın bozulmasına karşı, oksijen ihtiyacını azaltarak iskemiyi önler


4) Kas spazmının ve spastisitenin azaltılması;

Soğuk uygulamada başlangıçta ciltteki res.ler uyarılır ve alfa motor nöron aktivitesi kolaylaşır, spastisite artar.

Soğutma devam ederse kas iğciğinin ve gama motor nöronun aktivitesi inhb. olarak spastisite azalır

5)Kasın yeniden eğitimi
Soğuğun ciltteki res.leri uyararak alfa m.n’u fasililite etmesinden yararlanılır

Genelikle hemiplejil yada inkomplet paraplejik hastalarda kullanılır
6)Bağ dokusu esnekliğinde azalma;
Soğuk doku vizkositesini artırırken esnekliğini azaltır
Kontraktürlerin azalmasında yararlı değil


lokal soğuk ve sıcak uygulamanın etkilerinin karşılaştırılması;
soğuk sıcak
Dolaşım
damar çapı daralır genişler
kan akımı azalır artar
ödem azalır artar
Metbolizma
met. hızı azalır artar
Bağ dokusu
vizkosite artar azalır
gerilebilme azalır artar
sertlik, katılık artar azalır

Soğuk uygulama teknikleri
1)Silika jel paketleri(cold pack);
Su emdirilmiş silika jeli plastik yada su sızdırmaz kaplara konularak uygulanır

Sıfır dereceye kadar soğutulabilir.10 – 20 dak. uygulanır

Kuru yada nemli havlu üzerinden uygulanabilir
nemli havlu havanın olumsuz etkisinden dolayı tercih edilir(hava kötü bir ısı ileticisidir)

2)Buz masajı ;
Önce serinlik , 2-7’nci dakikada yanma iğnelenme hissedilir

5-12’nci dakikalarda sinir iletisinin azalmasına bağlı olarak anestezi gelişir

12-15 dak.dan uzun süre uygulanmamalı

Uygulama alanında hiperemi oluşuncaya kadar küçük dairesel hareketler şeklinde yapılmalı

10-15 cm’lik bir alana 5-10 dak.uygulama yapılabilir(ideal olan)

3)Buz sopaları;
10 cm uzunluğunda 1 cm genişliğinde plastik bir tüpte suyun dondurulması ile elde edilirler

Zor ulaşılabilen yerlerde , el ve ayaklarda kullanılır

4)Daldırma batırma yöntemleri;
13-18 derecelik soğuk suya el ve ayaklar daldırılarak yapılır
5-10 dak. uygulanır

5)Buz paketleri;

Küçük buz parçaları plastik bir torbaya doldurularak, 10 – 20 dak. uygulanır

Özellikle spor yaralanmalarında direkt cilt üzerine uygulanması kolaydır

Cerrahi sonrası ödem ve ağrı için uygulanabilir



6)Soğuk havlu;

5 lt suda 0.5 kg tuz eritilir(tuz havluların sertleşmesini önler)

6-12 derecelik buzlu suya batırılıp sıkıldıktan sonra uygulanır

Özellikle krampların tedavisinde uygulanır

7)Spreyler;
Hızla buharlaştıkları için deriden ısı alarak soğuturlar
Uygulanacak yüzeye 30 derecelik açıyla 45 cm uzaktan kas liflerine parelel olarak uygulanmalı
uygulama süresi 10 – 15 sn
Uygulama kolay , zaman açısından ekonomik
- etil klorid ; yanıcı ve patlayıcı özelliğe sahip,solunması tehlikeli
- kloroflorometan


SOĞUK TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI
Musküloskeletal travmalar
İlk 72 saatte şişlik ve hemoraji gelişmeden
İlk gün 1,5 -2 saatte bir 20 -30 dak
Nörolojik hastalıklar
Özellikle hemipleji paraplejilerde spastisiteyi çözmek için
Akut inflamatuar hastalıklar
Miyofasyal ağrı sendromu
Termal yanıklar


SOĞUK TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI
Kalp hastalıkları
Periferik arteryal dolaşım bozuklukları
Duyu bozuklukları
Soğuğa duyarlı hastalıklar
soğuk ürtikeri ,kriyoglobulinemi, paroksismal kriyohemoglobinüri
Aktif peptik ülser
Yaralar

Devamını Oku......

Fizik Tedavide Lokal injeksiyon uygulamaları


İnjeksiyon
Doğru yere
Doğru zamanda
Doğru ilaç, yeterli doz
Doğru injeksiyon tekniği
İnjeksiyon sonrası rehabilitasyon
Kontrendikasyonlar
Kanama diatezi
Ciddi trombositopeni
Warfarin kullanan hastalarda INR bozuksa
Protezli eklemler infeksiyon için risk taşır
İmmun sistem hastalıkları
Lokal selülit
Septik artrit
Akut kırık
Aşil ve patella tendinopatileri
Allerji hikayesi
Akut psikoz
Kontrolsüz diabet
Önceki injeksiyonlara cevapsızlık
İnjeksiyon
Tanı
Septik artrit
Kristal artritler, hemartrosis
İnflamatuar, non inflamatuar artrit ayrımı
Artroskopi
Sinovyal piyopsi
Tedavi
Ciddi sinovyal efüzyonların (hemorajik, inflamatuar) boşaltılması kas atrofisini önler ve sinovyal sıvının sirkülasyonunu sağlar, ağrı hafifler,eklem fonksiyonları artar
Kortikosteroit, hyaluronik asit enj.
Eklem lavajı






Aspirasyondan sonra

Opaklığı, akıcılığı, kan içeriği
Total ve ayrı ayrı hücre sayıları
Gram boyama, kültür
Polarize ışık mikroskopunda ürat ve pirofosfat kristalleri
Sinovyal sıvı analizi
Uygulama alanları
Yumşak dokular
Bursit
Tendinit
Trigger point
Ganglion kisti
Neuroma
Fasiit
Tuzak nöropatiler


Genel kurallar
Hasta rahat bir pozisyonda olmalı
Yapılacak işlem anlatılmalı, Onam
Povidon iyot (betadin) veya alkol ile deri temizliği
Palpasyonla kemik yapılar ve diğer belirleyiciler ile iğnenin yapılacağı yer tespit edilmeli
Lokal anestezik
Lidokain, topikal etil klorid
İğnenin tipi verilecek ilaca ve yapılacak bölgeye göre ayarlanmalıdır
İğneden sıvı akışı kesilirse ; iğneyi çevir geri çek, tıkanabilir, eklem kapsülüne denk gelebilir
İğne hızlı çekilir ve hafif bası uygulanır
Hastaya göre 24 saat eklemin istirahati önerilebilir

Genel kurallar
Eklem boşluğuna girilecekse steril teknik uygulanmalıdır
Yumşak doku injeksiyonları steril olmayan eldivenle yapılabilir
Kortikosteroidi asla deri altına verme
Damarda olup olmadığını kontrol et
Gerekli ekipman
Alkol, betadin
Steril, non steril eldiven
Steril gazlı bez
Lokal anestezik ve aspirasyon için iğne ucu
Aspirasyon ve injeksiyon için enjektör
Lokal anestezik %1 lidokain
Kortikosteroit
Kültür için lab tübü
Bandaj



Kontrendikasyonlar
Kanama diatezi
Ciddi trombositopeni
Warfarin kullanan hastalarda INR bozuksa
Protezli eklemler infeksiyon için risk taşır
İmmun sistem hastalıkları
Lokal selülit
Septik artrit
Akut kırık
Aşil ve patella tendinopatileri
Allerji hikayesi
Akut psikoz
Kontrolsüz diabet
Önceki injeksiyonlara cevapsızlık

Komplikasyonlar
Çoğu yan etki
Yüksek doz ve yüksek volüm
Sık enjeksiyon
Subkutan, damar ve tendon içine steroid enjeksiyonu yapıldığı zaman
Komplikasyonlar
Bir alana veya ekleme yılda üçten fazla enjeksiyon yapılmamalıdır
İzlenmeyecek veya enjeksiyondan sonra istirahat etmeyecek hastalara yapılmamalıdır
Cilt atrofisi ve depigmentasyon iğne 5 mm daha derine yapılarak önlenir
Aseptik teknikte enjeksiyon alanı iki kez temizlenmelidir


Kortikosteroit Komplikasyonlar
İnfeksiyon 1/15000
İmplant , immun yetmezlik
Tendon rüptürü, (tendon içine steroit) beklenmedik bir dirençle karşılaşıldığında enjeksiyon yapılmamalıdır

Spontan tendon rüptürü
RA daki Dorsal el bileği tenosinovitleri, posterior tibial tenosinovitler
Kronik impingement hasarı, bisepsin uzun başı ve supraspinatus tendonu, kronik kortikosteroit kullanımı, yaş, üremi, SLE, Hiperparatiroidizm
Kortikosteroit komplikasyonları
Sinir hasarı, karpal tünelde
Yanlış yere injeksiyon
Ağrının alevlenmesi, %2-10’dur, Metilprednozolon
Fasial flushing
%5 hastada kortikosteroit kristallerinin neden olduğu bir sinovit gelişebilir: ilk 24-36 saatte şikayetler artarsa,buz koy
Sık tenisçi dirseği injeksiyonları ağrının kronikleşmesine katkıda bulunur
Kortikosteroit komplikasyonları
Deri atrofisi: yüzeyel injeksiyonlarda, ileri yaşta
Hipopigmentasyon: süperfisial injeksiyonlarda
Yumşak doku kalsifikasyonu
Steroit artropatisi: Charcot eklemi veya kalsiyum pirofosfat hastalığına benzer bir artropati gelişebilir




Kortikosteroit komplikasyonları
Diabet regülasyonunda bozulma
Mens düzensizliği
Osteonekroz
Sık uygulamalarda Hipofiz inhibisyonu, adrenal süpresion, Osteoporoz
Çok nadiren Anaflaktik şok





Diğer kullanım alanları
Görüntüleme amaçlı
Eklem lavajı
Radyoaktif maddelerle kimyasal sinevektomi
Sinovyal biyopsi: Tb, PVS, yabancı cisim, neoplastik lezyon
Artroskopi
Steroitler
Anestezikle beraber uygulama
Daha iyi ağrı kontrolü
Eklem içerisinde dağılımı ve daha iyi difüze olmasını artırır
Böylece steroit kristallerinini kümeleşmesi önlenir
Anestezik toksisite
Kortikosteroit preparatları
Hidrokortizon
Prednisolon asetat- Depo medrol
Triamsinolon- Kenalog A
Betametazon-Diprospan
Triamsinolon heksasetonid :ester yan zincir sayesinde etkisi uzar
Doğru yere enjeksiyon yapılmazsa doku nekrozu deri atrofisi riski
Yeni başlayanlar hidrokortizonla başlamalı
İnflamatuar romatizmal hastalıklarda Triamsinolon heksasetonid tercih
Kortikosteroit ajanlarda güç süre doz

Bölge Doz Hacim
Omuz 30 mg 10 ml
Dirsek 20 mg 5 ml
El bileği 10 mg 2 ml
Parmaklar 5 mg 1 ml
Kalça 40 mg 5 ml
Diz 40 mg 10 ml
Ayak bileği 20 mg 5 ml
Ayak parm 10 mg 1ml


İntraartiküler seroitlerin farmakokinetiği
İntraartiküler seroitlerin farmakokinetiği
İnflamatuar eklemde küçük moleküllü ilaçlar çok çabuk eklemi terkeder
Diz eklemi içine yapılan metotreksatın 10 dk sonra karşı dizde gösterilmiş
Kortikosteroitler daha büyük hacimli ve daha az çözünür
Sistemik geçişte ilacın dozundan ziyade total sinovyal alan önemlidir- birkaç ekleme injeksiyon

Lokal anestezikler
Lokal anestezikler
Epinefrin ve steroitle kullanım
Epinefrin lokal vazokonstriksiyona neden olarak enjeksiyon yerinden ilacın absorbsiyonunu geciktirir ve pik kan seviyesini azaltır
Böylece lokal anestetiğin etkisi uzar ve sistemik toksisite riski düşer
Kortikosteroidler ve lokal anestetikler sinir uçlarında membran stabilize edici etkileri olduğu için birlikte kullanıldıklarında analjezik etkileri artar ve uzar

Sistemik Toksik Reaksiyonlar
Aşırı dozda enjeksiyon
İntravenöz enjeksiyonu sonucu gelişir
Sistemik Toksik Reaksiyonlar
Hafif Reaksiyonlar Dizartri, vertigo, baş ağrısı, korku, taşikardi, hafif hipertansiyon, taşipne, metabolik tat ve ağız kuruluğu, bazen bulantı ve hafif kas seğirmesi
Orta Derecede Reaksiyonlar konfüzyon uyku hali. Bazen bilinç kaybolur, genellikle konvülziyona giden kas seğirmeleri başlar ve kan basıncı ve nabız hızla yükselir
Ciddi Reaksiyonlar. Bilinç kaybı, ağır hipotansiyon ve bradikardi, solunum depresyonu görülür. Ölümle sonuçlanabilir
Epinefrin reaksiyonları
Alerjik reaksiyonlar
Psikojenik senkop




Reaksiyonun Belirtileri
Reaksiyonlar Tedavisi
Alerjik Reaksiyonlar
Lidokain ile alerjik reaksiyon nadir
Jeneralize ürtiker, eklem ağrısı ve özellikle göz kapakları, eller, eklemler ve larinkste ödem olabilir
Tedavi antihistaminik veya epinefrin
Önlemler
İlaç alerjisi yönünden sorgulayın
Kan damarına girmeyin
Lokal anestetik miktarını kontrol edin
Enjeksiyondan sonra 30 dakika hastayı bekletin. Anaflaktik reaksiyonlar ilk 5-10 dakikada, tüm reaksiyonlar ilk 30 dakikada ortaya çıkar

Kondroprotektif ajanlar
Eklem hasarını önler
Eklemin yeniden yapılanmasını sağlar
İntraartiküler büyüme faktörlerini uyararak matriks yapımını artırır
Molekül ağırlıkları: 700x10, 50x10
Haftada bir, 2-5 hafta olarak uygulanır, tekrar eden uygulamalar 6 ayda, yılda bir


Kondroprotektif ajanlar-yan etkileri
Sinovititn alevlenmesi
Kristalin indüklediği sinovit
Allerjik reaksiyonlar
İnjeksiyondan sonra
Buz
İstirahat
NSAİD
Takip

İlk yardım
Havayolu
Oksijen maskesi
1/1000 Adrenalin
Kardiopulmoner resüsitasyon

Ventilasyon maskesi-pompası
IV kateter
Oksijen tübü
İzotonik
Hidrokortizon


Kendini koru
Hepatit B aşısı,5 yılda tekrar
Eldiven
HIV
İğne ucu yaralanmaları
Parmak ve metakarpofalangeal eklem
Endikasyon: RA, Psöriatik artrit, aktif Bouchard nodülü
Steroit dozu: 10-15 mg metilprednizon asetat
Yaklaşım: parmak semifleksiyonda dorsolateral
Komplikasyon: hiperlaksite, capsul kalsifikasyonu

Fleksör tendon kılıfı
Endikasyon: tetik parmak, RA’da tenosinovit
Steroit dozu: 15-20 mg metilprednizon asetat+2 ml lidokain
Yaklaşım: palmar yüzden 45º açı ile
Komplikasyon: palmar atrofi, tendon rüptürü


De Quervain’s tenosinoviti
Endikasyon:APL- EPB ortak kılıfının inflmasyonu
Steroit dozu: 20-30 mg metilprednizon asetat
Yaklaşım: radial stiloid çıkıntı hedef alınarak, en hassas noktaya, tendon kılıfı içine
Komplikasyon: deri hipopigmentasyonu, subkutan atrofi

Karpal tünel sendromu
Endikasyon: Fraktür hariç KTS
Steroit dozu: 30-40 mg Metilprednizon asetat+2 ml Lidokain
Uygulama: palmaris longus tendonunun medialinden, distal el bileği kıvrımı hizasından 45 açı ile
Komlikasyon: parestezi olursa iğnenin konumunu değiştir,kalıcı median sinir hasarı

El bileği
Endikasyon: Gut, Psödogut, septik artrit tanısında, RA’de tedavi amaçlı
Steroit dozu:30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: el bileği hafif plantar fleksiyonda, ekstensör pollisis longus tendonunun ululnar tarafından,90º açı ile
Komplikasyon: yok

Ganglion kisti
Steroit dozu: 15-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: dik olarak en şiş yerinden girilir,saydam ve viskoz bir sıvı değilse kültür ve kristal araştır
Komplikasyon: nadiren radial arter anevrizması ile karışabilir


Dirsek eklemi
Endikasyon: akut artritlerde aspirasyon amaçlı, RA ve Psöriatik artrit
Steroit dozu: 30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:Posterior yaklaşım,dirsek 90º fleksiyonda iğne olekron boşluğa 90º açıyla girilir

Olekranon bursiti
Endikasyon: travmatik, idiopatik bursit
Steroit dozu: 20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: dirsek 90º burasanın orta noktasından girilir
Komplikasyon:deri atrofisi, medialden girişlerde ulnar sinir zedelenebilir

Lateral epikondilit
Endikasyon: konservatif tedaviye cevapsızlık
Steroit dozu:10-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: iğne dik olarak girilir kemiğe değince 1-2 mm geri çekilerek injeksiyon yapılır, derin
Komplikasyon:% 20-40 hastada ağrı daha da artar
Medial epikondil enjeksiyonunda ulnar sinire dikkat

Omuz eklemi
Endikasyon:akut artritlerde aspirasyon, RA,SpA,OA, donuk omuzun başlangıç dönemleri
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:Posterior yaklaşım;oturur, elini karşı omuzuna koyar,akromionun posterior ucundan 90ºaçı ile
Komplikasyon: Vasovagal sendrom,daha önceki injeksiyonlar sorgulanmalı
Omuz eklemi
Subakromial boşluk-impingement
Subakromial bursa
Endikasyon: kronik bursit
Steroit dozu:30-40 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: kol yana sarkıtılır, akromionun lateral ucu belirlenir, hafif yukarı açı ile uygulanır

Akromioklavikular eklem
Endikasyon: OA, RA, SpA
Steroit dozu:10-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: kol hafif laterale açılır, eklem kapsülüne dik girilir
Komplikasyon: küçük bir eklemdir , uygulama zordur,fazla miktarda ilaç verilmemelidir


Bisipital tendinit
Travma veya aşırı kullanmaya bağlı tendinit,nadir uygulanır
Steroit dozu:15-20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: elini kucağına alır, kol 45º eksternal rotasyonda durur,hassas tendon bisipital oluk içinde palpe edilir,bu noktadan girilir
Komplikasoyn: tendon rüptürü
Diz eklemi
Endikasyon: tanı,RA,SpA, OA
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Uygulama: Lateral yaklaşım; hasta supin pozisyonda yatar,patella laterale yönlendirilir ve patellanın altından girilir
Steroit yapılmadan analiz için sıvı alımalıdır,steroit kristalleri eklemde birkaç ay kalıp kristal artropatisi gibi yanlış tanıya yol açabilir



Baker kisti
Popliteal arter Ven, Peroneal ve tibial sinir
Enjeksiyon sonrası sıkı bandaj
Anserin bursit
Aşırı kullanıma bağlı,dansçı
Sartorius. Grasilis,Semitendinosus kaslarının ortak insersiyosunun hemen altında
Steroit dozu:20 mg Metilprednizon asetat
Uygulama:tendonun insersiyosu, dirence karşı fleksiyon ile saptanır, proksimali işaretlenir, iğne kemiğe değene kadar ilerletilir, injeksiyon yapılır
Bir hafta aktivite engellenmelidir
Prepatellar bursit
Aşırı kulanım
Hasta sırtüstü yatar, 45º açı ile girilir
Sıkı bandaj
Kalça eklemi
Septik artritte tanı, OA
Lateral girişim:Trokanter Major bulunur,Apeksin 2 cm proksimalinden girilir
Osteonekroz riski
Trokanterik bursit
Travma, aşırı kullanım Trokanter major üzerinde ağrı, hassasiyet
Hassas noktanın merkezinden Trokanter majore kadar iğne ilerletilir, yavaşça geri çekilir, aspire edilir,injeksiyon yapılır
Adduktor tendinit
Supin bacak abduksiyonda ve lateral rotasyonda yatar.İğne pubik kemiğe ilerletilir, kemiğe dokununca hafif geri çekilir.
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat

Ayak bileği eklemi
Steroit dozu:40-60 mg Metilprednizon asetat
Ayak hafif plantar fleksiyonda,Ekstansor Hallusis longus ile Tibialis anterior tendonun arasından enj yapılır

Subtalar eklem
Medial malleolün 2 cm altında Sustentakulum Talinin altı ve posterirundan injeksiyon yapılır
Steroit dozu:20-30 mg Metilprednizon asetat

Plantar fasiit- topuk dikeni
AS, Reiter, RA, aşırı kullanma
Hasta prone pozisyonunda yatar, ayak dorsifleksiyona getirilir, hassas noktaya ilaç enjekte edilir
Steroit dozu:15-20 mg Metilprednizon asetat
Morton nöroması
Hasta supin yatar, dizler altına yastık ile hafif fleksiyon sağlanır, metatars başının proksimalinden girilir
Lomber faset eklemi
Endikasyon:OA,Spondilolistezis,AS
Hasta prone pozisyonda spinöz proçesleri iyi seçebilmek için karnının altına yastık koyarak yatar, faset eklemler L3 de bir cm, L4 te 1.5 cm L5 te iki cm lateraldedir, iğne eklem kapsülüne kadar dik ilerletilir, kapsül bulunamazsa ligamentöz nokta buluncaya kadar ilerletilir, kapsüle ve çevresine enjekte edilir
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat


Koksidini
Hasta prone bacaklar abduksiyonda yatar, koksiksteki hassas nokta bulunur, 45º açıyla, iğne kemiğe kadar ilerletilir
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat

Lomber sinir kökü blokları
Endikasyon:spinal stenoz,sinir kökü sıkışması
Hasta faset enj yapar gibi yatar, spinöz çıkıntıların iki parmak lateralinden dik girilir, aspirasyon ile intratekal aralıkta olup olmadığı kontrol edilir, berrak sıvı gelirse injeksiyondan vazgeçilmelidir, iğne 6-7 cm girmelidir
Deneyim gerektirir, İğne çok derine ilerletilirse solda aorta sağda vena cava vardır
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat



Kaudal epidural blok
Endikasyon:disk lezyonlarına bağlı sinir sıkışmaları
Steroit dozu:40 mg Metilprednizon asetat
Hasta prone yatar,hiatus sakralis tespit edilir,kanalın girişinde kalın bir ligaman vardır, iğne horizontal olarak sakrum kavsi açısına kanala doğru ilerletilir,ligaman geçilir,ekstradural alana injeksiyon yapılır
Temporomandibuler eklem
Steroit dozu:10-15 mg Metilprednizon asetat
Hasta yan yatar, ağzını açınca tragusun hemen önünde mandibuler kondilin hareketiyle bir boşluk meydana gelir, injeksiyon bu noktadan 1 cm derine yapılır


Sakroilyak eklem
Hasta prone yatar,SİPS bulunur, 1cm medialden 45º açı ile laterale ve oblik olarak girilir
Steroit dozu:20 mg Metilprednizon asetat


Pyne D ve ark Diz OA de
20 mg triamsinolon ile 40 mg metilprednisolonu karşılaştırmış, çift kör RKÇ,57 hasta 0-3-8 haftalarda değerlendirilmiş (VAS yürüme mesafesi ve lequesne index),iki grupta da benzer iyileşmeler saptanmış

Bülent B ve arkadaşları
Çift kör randomize çalışma 28 hasta 56 dize (evre 2-3),hastaların bir dizine serum fizyolojik diğer dizine hyaluronik asit enjekte edilmiş, iki grupta da bulgular benzer.(İstirahat ağrısı, yürüme ağrısı, VAS)

Aşkın A ve ark
21 hasta 35 diz,5-21 hafta takip edilmiş, ağrı ve sertlik skorlarında anlamlı iyileşme saptanmış

Caborn D ve ark: Synvisc ile triamsinolonu karşılaştırmış, randomize kör çalışmada
113 hastaya S,012 hastaya T, VOMAC va VAS skorları değerlendirilmiş,iki grupta da anlamlı düzelme saptanmış S nin etki süresi daha uzun bulunmuş

Keser S ve arkadaşları
40 kadın hasta evre 1-2 dize hyaluronik asit, hastaların %72 sinede anlamlı iyileşme olmuş


Ilımlı karpal tünel sendromu tanısı konan 48 hasta 40 mg metil prednisolone injeksiyonu öncesi, 3. ay ve 12. ayda VAS fonksiyonel skor ve elektrofizyolojik olarak değerlendirilmiş
3. ve 12. ayda %93.7 hastada tüm parametrelerde anlamlı düzelme kaydedilmiş
16. ayda 8 hastada relaps görülmüş, %79 hastada düzelme devam etmiş
Lokal steroit enjeksiyonu ile NSAİD ve splintlemenin karşılaştırılmış
8 haftalık takip, benzer sonuç

RA lı 300 diz’e 40 hastaya hydrocortisone succinate (HC), 150 triamcinolone acetonide (TA), and 120 triamcinolone hexacetonide (TH) uygulanmış
En uzun etkili sonuçlar TH ile alınmış
Emkey RD ve ark: RA lı hastalarda intraartiküler steroitlerin kemik formasyon ve resorpsiyonuna etkisini incelemişler
Kemik resorbsiyonuna etkisi olmadığı fakat kemik formasyonunu geçici bir süre etkilediği gösterilmiş, sistemik kullanımdan daha az etkilediği bildirilmiş

Devamını Oku......

Egzersiz Fizyolojisi

Egzersiz fizyolojisinin amacı vücut fonksiyonlarında egzersizle meydana gelen değişiklikleri ortaya koymaktır.
İmmobilizasyona bağlı sorunların en iyi çözümü erken mobilizasyon ve egzersizdir.
Hastalıklara bağlı immobilizasyon ve günümüzün sedanter yaşamı egzersizin önemini ortaya koymaktadır.İskelet Kası
İskelet kasının fonksiyonları hareket, koruma, ısı üretme ve mekanik iştir
Bir ekleme belirli bir hareketi yaptıran kaslara sinerjik kaslar, zıt hareketi yaptıran kaslara antagonist kaslar denir
Sinerjik kasların kasılması esnasında antagonist kaslarda gevşeme olur
İskelet Kasının Anatomisi
İskelet kası hücresine kas lifi denir
Kaslar kas hücrelerinin yanısıra bağ doku da içerirler
Kasın tümünü bir kılıf gibi saran bağ dokuya epimisyum, kas kitlesini demetlere ayıran ve bu demetleri çevreleyen bağ dokuya perimisyum denir
Kas liflerini çevreleyen ve elektrik izolasyonunu sağlayan bağ dokuya ise endomisyum denir
Bağ dokusu elemanları kasın iki ucunda biraraya gelerek tendonları oluştururlar
Tendonlar kasılmaya katkıda bulunmayıp kasın oluşturduğu gerimi iskelete aktarırlar
İskelet Kasının Yapısı
İskelet kası kas liflerinden oluşur
Her kas lifi bir hücredir
Kas lifi birbirine paralel dizilmiş myofibrillerden oluşur
Myofibriller myoflamanlardan, myoflamanlar ise kontraktil proteinlerden oluşur
Bir motor nöron ve innerve ettiği kas lifleri bir motor üniteyi (motor birim) meydana getirir

İskelet kası hücre zarına sarkolemma, ER’ na sarkoplazmik retikulum, sitoplazmasına sarkoplazma adı verilir
Sarkolemmanın iç ve dış yüzeyleri arasında bir elektriksel potansiyel farkı vardır
Kas hücresi alfa motor nöron tarafından uyarıldığında dinlenme zar potansiyeli yerini aksiyon potansiyeline bırakır
Zarın iç yüzü dışına göre -90 mV değerdedir

Sarkolemmanın dış yüzünde T tubulleri bulunur
T tubullerinin görevi AP’ ni hücrenin derinliklerine iletmektir
SR’nin uç kısmında terminal sisternalar bulunur
Orta kesimde yer alan tubulleri çevreleyen zar çok sayıda Ca-ATP’ az pompası içerir
Bu pompa Ca’ yı sarkoplazmadan SR’ na taşır
Ca iyonları kalsekestrin denilen özel bir proteine bağlanarak terminal sisternalarda depolanırlar
Her bir T tubulunun iki yanında iki adet terminal sisterna vardır.Bu yapıya triad denir
T tubulleri ile triad bölgesine ulaşan AP, SR’ da Ca salınımına neden olur
Salınan Ca kas kasılmasını başlatıır

Kas Lifi Tipleri
Kas lifleri izoenzim içeriklerine ve metabolik özelliklerine göre 3 grupta incelenir:
1)Hızlı glikolitik lifler( Tip 2B lifleri)
2)Yavaş oksidatif lifler(Tip I lifler)
3)Hızlı oksidatif lifler(Tip 2A lifler)
1) Hızlı Glikolitik Lifler:
Büyük hücrelerdir
Çok sayıda myoflaman ve çapraz köprü barındırdıklarından kuvvetli kasılmalar oluştururlar
Büyük oranlarda SR içerirler
Hızlı ATP sentezleyen liflerdir
Kasılmaya çabuk başlar,hızlı kasılırlar fakat kasılma süreleri kısadır
Anaerobik metabolik yolu kullandıklarından glikojen depoları ve glikolitik enzim içerikleri yüksektir
Çok az sayıda kapiller ile çevrelenmişlerdir
Myoglobin vemitokondri içerikleri düşüktür
Hızlı yorulduklarından kısa süren ve kuvvet gerektiren hareketlerde kullannılmaya uygundurlar
2) Yavaş oksidatif lifler
Hızlı glikolitik liflere kıyasla daha az myoflaman içerirler, kasıldıklarında onlardan daha düşük kuvvet oluştururlar
Çok sayıda mitokondri içerirler, aerobik yolla ATP sentezlerler
Enerji üretmek için yağ asitlerini kullandıklarından glikojen depoları zayıftır
ATP az izoenzimleri yavaş çalıştığından düşük bir hızla kasılırlar
Yorgunluğa dirençli olup dayanıklılık gerektiren hareket ve egzersizlerde kullanılırlar
3) Hızlı oksidatif lifler
İçerdikleri ATP az izoenzimi hızlı çalıştığı halde aerobik yolla ATP sentezlerler
Mitokondri ve myoglobin içerikleri yüksek olup çok sayıda kapiller ile çevrilidirler
Hızlı kasılır, yavaş oksidatif liflerden önce, hızlı glikolitik liflerden sonra yorulurlar
Myoglobin içerikleri yüksek olduğundan kırmızı görülürler ve kırmızı lifler de denir

Kas lifinin tipini tayin eden motor ünitedir
Bir motor ünitedeki kas lifleri hep aynı tiptir
Kas lifinin tipine göre motor üniteler yavaş ve hızlı üniteler olarak ikiye ayrılır
Genelde yavaş üniteleri yavaş ileten küçük motor nöronlar, hızlı üniteleri hızlı ileten büyük motor nöronlar innerve eder.Buna büyüklük prensibi denir
Kas Proteinleri
Sarkoplazmada iki tür myoflaman vardır:
İnce ve kalın
Kalın flaman myozin proteininden meydana gelir
İnce flaman ise üç tip protein içerir:
Troponin, tropomyozin ve aktin
Myozin ve aktin kasılmayı sağlayan ana proteinlerdir

Myozin başının ATP’az özelliği vardır
Bir molekül troponin bir molekül tropomyozinle bağlanır
Troponin T diğer troponin kısımlarını tropomyozine bağlar
Troponin I myozin-aktin etkileşmesini inhibe eder
Troponin C ise kasılmayı başlatacak Ca iyonunun bağlanma bölgesidir

Organizasyon
İskelet kasında çizgilenme gösteren kısımlar harfle ifade edilir
I bandı aydınlık, A bandı karanlık görülür
A bandında kalın ve ince flamanlar, I bandında ise sadece ince flamanlar bulunur
I bandı Z çizgisiyle ikiye ayrılmıştır
Z çizgisi ince flamanları birbirine bağlar
A bandının merkezinde H bandı, H bandının ortasında M çizgisi bulunur
İki komşu Z çizgisi arasındaki bölgeye sarkomer denir




Kasılmanın Moleküler Temeli
Kasılma ince flamanların kalın flamanlar üzerinde kayması ile meydana gelir(flaman kayma teorisi)
İnce flamanların kalın flamanlar üzerinde kayması için aktin ve myozin çapraz köprülerinin kurulup çözülmesi gerekir
Kasılma başlamadan önce troponin-tropomyozin bileşiğinin inhibitör etkisi Ca aracılığı ile ortadan kaldırılır
Ca troponinle bağlanınca tropomyozinin pozisyonu değişir ve myozin başları aktinle ilişki kurar
Tersine Ca troponinden ayrılınca troponin bloke edici pozisyona döner
Hangi sayıda çapraz köprünün ince flamanla ilişki kuracağını tayin eden hücre içi Ca düzeyidir




Kasılma Tipleri
Bir kas lifine tek bir uyaran verilirse tek kasılma meydana gelir.Kas önce kasılır, sonra gevşer.
Tek kasılmalar 4’ e ayrılır:
1)İzometrik kasılma
2)Konsantrik kasılma
3)Ekzantrik kasılma
4)İzokinetik kasılma
1)İzometrik kasılma
Kasın uzunluğu sabit kalır, tonusu artar
Dış iş yapılmaz, ancak enerji harcanır
Ayakta durma örnek verilebilir
Bütün doğal kasılmaların başlangıcını izometrik kasılma oluşturur

2)Konsantrik kasılma
İzotonik kasılma da denir
Dinamik bir kasılma şeklidir
Yeterli gerginliğe ulaştığında kasın boyu kısalır ve eklemde hareket meydana gelir
Eklem hareketleri sırasında kas tonusu da değiştiği için vücutta meydana gelen kasılmalar izotonik değildir



İzometrik ve konsantrik kasılmanın birarada olmasına yani kasılma sırasında kasın hem boyunun hemde tonusunun değişmesine oksotonik kasılma denir
Kas aktiviteleri genelde izometrik ve konsantrik kasılmanın ard arda ve beraberce yapılması ile oluşur
3)Ekzantrik kasılma
Uzayarak kasılma şeklidir
Kas yeterli gerginliğe ulaşıp dış yükü yenemezse kasın boyu uzar
Örn. Merdiven inme, yokuş aşağı inme
Ekzantrik kasılmayı takiben yapılan konsantrik kasılma daha kuvvetli olur
4)İzokinetik kasılma
Hareket hızının sabit tutulduğu dinamik bir kasılma şeklidir
Örn. Sebest stil kulaçlama
İzokinetik kasılma ile konsantrik kasılma arasındaki fark, izokinetik kasılma sırasında hareket süresince maksimal tonusun devam ettirilmesidir
İzokinetik antrenmanlar kas kuvvetini ve dayanıklılığını geliştiren en iyi yöntemdir
Tetanik kasılma
Tek kasılmalara göre göre daha kuvvetli, daha uzun süreli ve daha ekonomik kasılma şeklidir
İstemli kasılmalar daha çok tetanik kasılmalar şeklindedir
Kas yorgunluğu

Yorulan kasın latent dönemi ve kasılma süresi uzar, kasılma amplitüdü azalır
Yorgunluk aşırı olursa gevşeme tam olmaz
Yorgunluk kasın zarar görmesine karşı bir savunma mekanizmasıdır
Yorgunluk geriye dönen fizyolojik bir olaydır
Tip 2 lifleri daha çabuk yorulur
Çabuk yorulan kas lifleri çabuk, yavaş yorulan kas lifleri ise geç dinlenir
Yorulan kas kısa süre dinlendirilirse eski kasılma kuvvetini kazanır
Dinlenme süresi önceki aktivitenin yoğunluğuna, süresine ve lif tipine bağlıdır

Egzersiz ve enerji sistemleri
Fizyolojik şartlarda 1 mol ATP 12 kcal enerji verir
Kaslar enerji verici madde olarak ATP, kreatin fosfat, glikojen, glikoz ve yağ asitlerini kullanırlar
Egzersizin hemen başında kullanılan maddeler yüksek enerji fosfatlarıdır
İlk 3-5 dk da tüketilen başlıca yakıt ise kas glikojenidir
Hafif ve orta egzersizde enerjinin çoğu yağ asitlerinden karşılanır
Egzersizin şiddeti arttıkça glikojenden gelen enerji önem kazanır
Kasın egzersiz sonu toparlanma döneminde ve istirahatte kullandığı başlıca madde yağ asitleridir
Yüksek enerji fosfatları
ATP ve kreatin fosfat kasın acil enerji deposudur
İskelet kasında depolanmış glikojen KC glikojeninden farklı olarak glikoza dönüştürülüp kana verilemez
Kasta glikoz aerobik veya anaerobik metabolizma ile kullanılabilir
İstirahatte ve hafif egzersizde enerji metabolizması aerobik iken egzersiz şiddeti arttıkça anaerobik metabolizma devreye girer
ATP oluşumuna anaerobik metabolizmanın önemli katkı sağladığı noktaya anaerobik eşik denir
Anaerobik eşiğin altındaki egzersizler uzun süre devam ettirilebilir
Anaerobik metabolizma iki yolla meydana gelir:
1)Anaerobik alaktasit yol:
Kasta depolanmış olan ATP ve kreatin fosfat kullanılır
Enerji oluşumuna katkısı azdır ancak çok hızlı devreye girer
Zorlu bir egzersizin ilk 5 dk sında baskın ılan yoldur



2)Anaerobik laktasit yol:
Glikojen ve glikoz anaerobik yolla metabolize edilirken laktik asit oluşur
Egzersizle birlikte O2 kullanımı artar ve ilk 2-3 dk da O2 açığı meydana gelir
Egzersiz bittikten sonra istirahat durumundan fazla alınan O2 ye O2 borcu denir
Egzersiz ne kadar ağırsa anaerobik yoldan enerji oluşumu ve laktik asit üretimi o kadar fazladır
Egzersiz ve dolaşım sistemi
Egzersiz sırasındaki dolaşım değişiklikleri üst beyin merkezleri tarafından başlatılır
S aktivite artar, PS aktivite azalır
Splanknik alana ve deriye kan akımı azalır
Başlangıçtaki kan akımı artışı S vazodilatör liflerdeki aktivite artışına bağlıdır
Kan akımının lokal kontrolü egzersiz yapan kasa kan akımı sağlanmasında daha önemlidir
Deri kan akımı orta derecede egzersizde artar iken ağır egzersizde azalır
MSS giden kan akımında değişiklik olmaz
Koroner kan akımı artar


Kişinin egzersiz sırasında kullanabileceği en yüksek O2 miktarı maksimal O2 kullanımı (VO2 max) olarak ifade edilir ve maksimal anaerobik gücün en iyi göstergesidir
VO2 max’ ı belirleyen en önemli faktör dolaşım sisteminin kapasitesidir
Atım volümü
Kalp atım volümünün artışı venöz dönüşün artışı ile olur
Venöz dönüşü artıran faktörler:
1)İskelet kası pompasının etkinliğinin artması
2)İnspirasyonun derinlik vew frekansının artmasına bağlı olarak göğüs içi basıncının azalması
3)Karln kaslarının kasılmasına bağlı olarak iç organlardan daha fazla kan dönmesi
4)S sistemin etkisiyle oluşan vazokonstrüksiyon
5)Dilate iskelet kası arteriolleri aracılığıyla arterlerden venlere kan akımının kolaylaşması

Egzersizle artmaya başlayan atım volümü maksimal aerobik güce yaklaşılırken sabit kalır
Kalp dakika volümünde daha sonra meydana gelen artişlar ise kalp hızının artmasıyla gerçekleştirilir
Kalp hızı
Egzersiz başlayınca kalp hızı artar
Kişinin maksimal bir egzersiz sonunda ulaşabileceği kalp hızı maksimal kalp hızı olarak adlandırılır
Maksimal kalp hızı 220-(yaş) formülünden hesaplanabilir
Yüksek ısıda yapılan egzersiz oda ısısında yapılan egzersize göre kalp hızının daha fazla yükselmesine neden olur
Emosyonel faktörler kalp hızını etkileyebilir
Maksimal kalp hızı şartlar ne olursa olsun değişmez
Kan basıncı
Diastolik kan basıncı egzersizin şiddeti arttıkça sabit kalır hatta hafifçe düşebilir
Izotonik egzersizlerde aktif kas grubu ne kadar büyükse kan basıncı o derece düşüktür
İzometrik egzersizlerde sistolik basınç, diastolik basınç ve kalp hızı belirgin olarak artar



EGZERSİZ VE SOLUNUM SİSTEMİ1)Solunum dakika volümü:
İstirahatte yaklaşık 6 lt olan solunum dk volümü egzersizde 200 lt ye kadar çıkar
Statik egzersizlerde ventilasyon dinamik egzersizlere göre daha fazladır
Düşük yoğunluktaki egzersizlerde solunum dk volümü artışı daha çok TV artışına bağlıdır
Solunum frekansı da artar
Kişi solunum frekansı ve derinliğini spontan olarak dengeleyerek ventilasyonun optimal etkinlikte olmasını sağlar
2)Solunum işi
İstirahatte solunum kasları 1 lt solunum için 0,5-1,0 ml O2 kullanırlar
Ağır egzersizde O2 kullanımı toplam O2 kullanımının %3 üne kadar çıkabilir
3)Ventilasyon perfüzyon oranı
Hafif egzersizlerde V-P oranı daha uniform hale gelir
AC üst zonlarda kan akımı artışı daha belirgindir


4)Arteriyel O2 basıncı ve O2 saturasyonu
Çok ağır egzersizlerde arteriel kan O2 saturasyonu PO2 de değişme olmaksızın %95 in altına düşebilir
Arteiyel PCO2 ve pH önemli ölçüde sabit kalır
Egzersiz sırasında O2 ve CO2 difüzyon kapasiteleri 3 katına çıkar
Yükseltide egzersiz
Deniz seviyesinden yükseğe çıkıldığında max O2 kullanım değeri azalır
Yükseltinin etkisi total barometrik basıncın değil PO2 azalmasına bağlıdır
Organizmanın yükseltiye kısa süreli uyumuna aklimatizasyon, uzun süreli uyumuna adaptasyon denir

Yükseltiye kısa süreli uyumlar
Yükseğe çıkıldığında fizlojik cevap olarak hiperventilasyon ve kan akımı artışı meydana gelir
Yükseğe uyum bozukluğuna bağlı olarak oluşan, baş ağrısı, bulantı, kusma, bulanık görme ve uykusuzlukla seyreden tabloya dağ hastalığı denir
Yükseltiye uzun süreli uyumlar
1)Hiperventilasyonla değişen asit-baz dengesinin düzeltilmesi:
Hioerventilasyon alveollerdan CO2 yi uzaklaştırara arteriyel PCO2 nin düşmesine yol açar
Meydana gelen respiratuar alkaloz HCO3 atılımı ile düzeltilir

2)Hematolojik değişiklikler:
Yükseltiye en önemli adaptasyon kanın O2 taşıma kapasitesinin artmasıdır
Plazma volümü azalır, hematokrit artar
Azalan arteriyel PCO2 böbreklerden eritropoietin salınımını artırarak eritrosit yapımını uyarır

3)Hücresel değişiklikler:
Kapiller ve mitokondri sayısı artar
Aerobik enerji oluşumunda rol alan enzimler artar
Oksihemoglobin disosiasyon eğrisi sağa kayar
Sıcakta egzersiz
Soğukta egzersize göre daha ciddi problemdir
Terin buharlaşma hızı azaldığı için ısı düzenlenmesi problemlidir



Soğukta egzersiz
Isı kaybına bağlı metabolik hız artar
Soğukta solunum yoluyla sıvı kaybı dehidratasyona yol açabilir
Su içinde yapılan egzersizlerde soğuğun etkisi daha belirgindir

Düzenli egzersizin fizyolojik etkileri
Vücudu optimal fonksşyonu için düzenli egzersiz gereklidir
Antrenmanın başlıca amacı performansı artıracak fizyolojik adaptasyonlara yol açmaktır
Dolaşım sistemine
En önemli fizyolojik değişiklik aerobik gücün (VO2max) artmasıdır
VO2max artışına maksimal kalp dk volümü artışı da eşlik eder
Antrenmanla istirahatteki kalp hızı azalır, atım volümü artar
Maksimal kalp ızı ise genellikle sabit kalır veya yaklaşık 5-7 vuru/dk azalır
Kan basıncı ya sabit kalır yada hafif azalır
Düzenli egzersiz koroner kalp hastalıklarına karşı koruyucu rol oynar
Solunum sistemine
Solunum volümü değişmez, max egzersizde yükselir
Solunum frekansı max egzersizde yükselir
Solunum eşdeğeri solunum verimini en iyi gösteren parametredir
Kullanılan 1 lt O2 için gerekli solunum volümüdür
Kişi yaptığı egzersizi ne kadar iyi biliyorsa solıunum eşdeğeri o kadar yüksektir
Max egzersizde difüzyon kapasitesi artar

İskelet kasının adaptif cevabı
Kapiller dansite, mitokondri ve enzim miktarları artar
Kas süksinat deidrogenaz aktivitesi VO2max ile yakından ilişkilidir
Max egzersizde glikojen depolama potansiyeli artar
Antrenmanla laktat daha yüksek iş düzeylerinde birikir yani anaerobik eşik artar

Kas kitlesi ve kas kuvveti
Max kuvvete yakın çalışan kasların kuvveti artar
Kuvvet antrenmanları iskelet kas kitlesini artırırlar
Kas kitlesinin artışı kas lifi sayısının değil kas lifi çapının artışına bağlıdır
Kuvvet antrenmanları ile tip 2 liflerinde artış meydana gelir
İyi bir kuvvet antrenmanı programı için antrenmanın %15’i eksantrik, %10’u izometrik ve %75’i komsantrik olmalıdır
Lokomotor oırganlara
Antrenmanla ligamanlar kalınlaşır, kuvvetlenir ve daha esnek hale gelir
Hyalen kıkırdak kalınlaşır ve basıya daha dirençli hale gelir
Kemikte mineral artar ve kemik hipertrofisi sağlayarak osteoporozu geciktirir
Bazı sporlar kemik yapısında lokal değişikliklere yol açar.Örn. tenis

Kan kompozisyonuna
Dayanıklılık antrenmanlarından sonra kan volümü artar
Hb konsantrasyonu değişmez
Kan volümü arttığı için toplam Hb miktarında artma görülür
Plazma TG ve LDL düşer,HDL artar
Plazma lipoprotein (a) azalabilir
Gonadıtropin düzeyleri artabilir
Beta endorfin düzeyleri artar
Glikoz toleransı ve insülin duyarlılığı artar
Plazma PGI2 artar, TXA2 azalır
Metabolizmaya
Antrenman programının başlangıcında vücut ağırlığında önemli bir azalma olmaz
Egzersiz prpgramı 3 ayı geçince vücut ağırlığı azalır

Bağışıklık sistemine
Düzenli egzersizin bağışıklık sistemine etkileri egzersizin yoğunluğuna bağlıdır
Orta yoğunluktaki egzersizler bağışıklık sistemine zarar verebilir
Antrenmanlar ağır olursa NK hücrelerinin sayısı azalabilir
Orta yoğunluktaki antrenmanlar serum Ig lerinde yaklaşık %20 artış yapar

Yaşlılıkta egzersiz
Günümüz toplumunda yaşlıların sayısı arttığından egzersizin önemi artmaktadır
Aerobik güç yaşlanmayla azalır
Düzenli egzersizler ileri yaşlarda başlansa bile morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır
Yaşlılarda egzersiz programı kişiden kişiye göre değişir
Yapılacak egzersiz düzenli, dinamik, ilginç,eğlendirici, kolay kabul edilebilir ve yan etkileri olmayan tipte olmalıdır
Hızlı ve düzenli yürüme çoğu kişide ve yaşlılarda uygun bir aktivitedir
Kuvvet antrenmanları yaşlılarda anksiyeteyi azaltır

Egzersiz Reçetesi
Egzersiz önerisinde bulunmadan önce kişinin ihtiyaçları ve sağlık durumu öğrenilmelidir
Egzersiz reçetesi düzenlenirken kişiye uygun yaklaşım benimsenmelidir
Antrenmanlar başlangıçta düşük ve orta yoğunlukta olmalı, şiddeti orta hızda artırılmalıdır
Egzersiz programı çok yönlü olmalı, aerobik antrenmanları içermelidir
Egzersize yeni başlayanlarda düşük ve orta şiddette uzun süreli egzersizler uygundur
Egzersiz sırasında kalp hızının max kalp hızının %70-90’ı olması egzersiz şiddetinin yeterli olduğunu gösrerir
Yeterli şiddet ve sürede olduğu takdirde her aktiviteyle antrenman etkisi oluşur

Devamını Oku......

Fizik Tedavi Kimlere Uygulanır?

Omuz, kol, bacak eklemlerinde ağrıları olanlara, Romatizmal hastalıkların aktif döneminde olmayanlara, Ortopedik ameliyatlar sonrasında kaslarında güçsüzlük, eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişenlere, Omuz, kol, bacak eklemlerinde ağrıları olanlara, Romatizmal hastalıkların aktif döneminde olmayanlara, Ortopedik ameliyatlar sonrasında kaslarında güçsüzlük, eklemlerinde ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişenlere, Kırık, çıkık, incinme nedeniyle alçı sonrasında eklemlerinde sertleşmeler olanlara, Beyin, sinir hasarı sonucunda kol ve bacaklarda felç gelişenlere, Hareket sistemi dışında lenf dolaşımının bozulması sonucu kol ve bacaklarında şişme olanlara uygulanır.

Devamını Oku......

Fizik Tedavi de Serebral Paralizi Fizyoterapistin Rolü


Serebral ParaliziFizyoterapistin Rolü

Fizyoterapi Neden Gereklidir?
Hareket ve duruş bozukluklarını en aza indirmek
Bağımsız hareket yeteneğini artırmak
Mevcut yeteneklerini geliştirmek
Kas-iskelet sistemi bozukluklarını önlemek
Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı sağlamak
Yardımcı araç, gereç ve cihaz ihtiyaçlarını belirlemek
Çocuğun yaşayacağı mekanların düzenlemesini yapmak
Diğer tıbbi ve cerrahi uygulamaları desteklemek

SP’de Fizyoterapistin rolü nedir ?
Değerlendirme
Fizyoterapi
DEĞERLENDİRME
Gözlem
Yapabildikleri, kalitesi?
Motor Gelişim
GMFM, GMFCS, MACS
Refleks Gelişim
Normal ve primitif refleksler
NEH, kontraktür, deformite
Kas tonusu (MAS)
Yürüme
GYA’bağımsızlık
Üst ekstremite fonksiyonları
Duyu algı motor bütünlük
Yardımcı araç ve teknolojik ihtiyaçlar

FİZYOTERAPİ
Neonatal fizyoterapi
Terapatik egzersizler
Spastisitede fizyoterapi
Ev programı ve aile eğitimi
Tıbbi ve cerrahi uygulamaların desteklenmesi

NEONATAL FİZYOTERAPİ
Prematür ve riskli bebekler
Prechtl analiz
El tutuşları
Pozisyonlama
TERAPATİK EGZERSİZLER Bobath, Kabat, Rood, Vojda
SPASTİSİTEDE FİZYOTERAPİ
ANTAGONİST KASI KUVVETLENDİRMEK
PASİF UZATMA
Ortez ve splintler
Manuel germe
GENEL İNHİBİSYON
Pozisyon
Vestibular stimülasyon
LOKAL İNHİBİSYON
Soğuk uygulama
Elektrik stimülasyonu
Biofeedback
Nötral sıcaklık
Ortezleme
EV PROGRAMI VE AİLE EĞİTİMİ
Aileye öğretilebilecek temel egzersiz yaklaşımları ve pozisyonlar vardır.
Ebeveynler, özel tutuş teknikleri ile çocukların GYA’ni nasıl destekleyeceklerini öğrenmelidirler
Egzersizler ve pozisyonlar günlük yaşamın bir parçası olmalıdır.
Egzersizler çok uzun ve sıkıcı olmamalıdır, oyun aktiviteleri ile birleştirilerek yaptırılmalıdır.


TIBBİ VE CERRAHİ UYGULAMALARIN DESTEKLENMESİ-1-
YOĞUN FİZYOTERAPİ

Kas iskelet sisteminin biomekaniğini korumak
Kas kuvveti ve enduransı artırmak
Eklem hareket genişliğini korumak ve artırmak
TIBBİ VE CERRAHİ UYGULAMALARIN DESTEKLENMESİ-2-

FİZYOTERAPİSTİN ROLÜ ?
Multidisipliner ekip içinde hasta seçimi
Cerrahi öncesi değerlendirme
Fizyoterapi programını sürdürme
Cerrahi sonrası değerlendirme
TIBBİ VE CERRAHİ UYGULAMALARIN DESTEKLENMESİ-3-
CERRAHİ ÖNCESİ
Fonksiyonel değerlendirme ile temel sorunları ortaya koymak
Çocuğu yeni postür ve spesifik hareketlere hazırlamak ve eğitmek

TIBBİ VE CERRAHİ UYGULAMALARIN DESTEKLENMESİ-4-
CERRAHİ SONRASI
Kas aktivitesinin eğitimi
Elektrik stimülasyonu
Kuvvetlendirme egzersizleri
Agonist-antagonist kas dengesinin sağlanması
Stabilite ile aktivitenin kombine edilmesi
Postür ve biomekanik düzgünlüğün sağlanması
Proprioseptif eğitim
Yürüme rehabilitasyonu Kazanılan yeni fonksiyon ve motor becerileri GYA’de kullanılması

Devamını Oku......

FİZİK TEDAVİ : ROMATİZMAL HASTALIKLARDA HİDRO/ BALNEOTERAPİ



TARİHÇE
• Balneoterapi yüzyıllardır bilimsel çalışma ve bilimsel yaklaşımlardan ziyade geleneksel tedavi ilkeleri ile Plato ve Hipokrat gibi hekimler ve filozoflar zamanından beri uygulanmış olup, günümüzde de yoğun bir şekilde kullanımları devam etmektedir

• Balneoterapi geçmişin gelenekselliğini taşıyan ama günümüz bilimselliği ile gelişen bir olanak ve seçenek olarak çağdaş tıpta giderek daha iyi değerlendirilmektedir




TERMİNOLOJİ

• Balneoterapi ve hidroterapi terimleri birbirlerine yakın anlam ifade etseler bile bazı farklılıklar vardır

• Balneoterapide suyun kimyasal içeriği tedavide ön planda yer alırken, hidroterapinin etkinliğinde suyun fiziksel özellikleri ön plana çıkar
• Balneoterapide sular yer altı kaynaklı ve genellikle sıcaktır ve belirli mineralleri, gazları içeren kimyasal yapıları vardır
• Balneoterapide mineralli sularla beraber çeşitli gazlar (karbondioksit, radon vb.) tedavi amaçlı uygulanır
• Balneoterapide su genellikle 34 C sıcaklıkta kullanılır
• Suyun yeryüzüne çıktığı yerde doğal balneoterapi yapılmasına genellikle “ kaplıca tedavisi” denir
TERMİNOLOJİ

Hidroterapi,
• Eğitilmiş personelin denetiminde tedavi için özel tasarlanıp yapılmış havuzlarda uygulanan,
• Her kişiye özgü program yapılması gereken,
• Nöromüsküler fonksiyonların geliştirilmesi amaçlı
• bir havuz tedavi programıdır

Goldby LJ. Br J Rheumatol 1993; 32: 771-3
TERMİNOLOJİ
• Bu iki terim dışında ülkemizde pek kullanılmamakla birlikte daha çok Avrupa’da kullanılan “spa” terimi de balneoterapiye yakın anlamı ifade etmektedir

• “Spa” kelimesi çeşme, pınar anlamına gelen “espa” kelimesinden kaynaklanabilir
• 14. yüzyılda Belçika’nın önemli bir tedavi merkezi olan kaplıcalar bölgesi spa kasabasından ismini almış olabilir
• Islanmak, nemlenmek, serpiştirmek anlamında Latince “ spagere” kelimesinden kaynaklanıyor olabilir.
• Ayrıca bir Latin deyişi olan ve su ile gelen sağlık anlamında “sanitas per aquas” kelimelerinin baş harflerinin kısaltması olabilir.
• “Spa” daha çok İngiltere’de kullanılmaktadır


Van Tubergen A. Ann Rheum Dis 2002; 61: 273-75

TERMİNOLOJİ

• Romatizmal hastalıkların balneolojik tedavisinin iklim koşullarıyla da desteklenmesine “balneo-klimaterapi” denilir

• İklim ve hava şartlarının enflamatuvar ve dejeneratif romatizmal hastalıklarla ilişkisi eski zamanlardan beri gündeme getirilmektedir
Guedj D. Ann Rheum Dis 1990; 49: 158-9

• Yılda 300 gün güneşli geçen İsrail Ölü Deniz’de romatizmal hastalıkların tedavisinde balneoterapi yanı sıra klimaterapi de uygulanmaktadır
Sukenik S. J Rheumatol 1994; 21: 305-9

Balenoterapinin yaygınlığı nedir?
• Kaplıca tedavisi romatizmal hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaktadır

– Almanya’da 1992 yılında %53’ü romatizmal şikayetlerle olmak üzere 6 milyondan fazla kişi tedavi amacıyla kaplıcalara gitmiştir
Pratzel HG. Health Resort Medicine. Sapporo, 1996; 1-12

– Fransa’da her yıl sadece romatizmal şikayetlerle 250.000’i aşkın kişiye 3 haftalık kaplıca kürü uygulanmaktadır
Gullimin F. Br J Rheumatol 1994; 333: 148-151

– 1992 yılında ülkemizde yapılan bir çalışmada her yıl 6.5 milyonu aşkın kişinin kaplıcalara gittiği saptanmıştır
Yüzbaşıoğlu N.Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi 1992; 92-103

• Uygun olmayan koşul ve geleneksel uygulamalara rağmen hastaların çoğu kaplıca tedavisinden yarar gördüğünü belirtmişlerdir
Karagülle MZ. Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi 1994; 2: 63-70
Hangi Mekanizmalarla?
• Kaplıca kürlerinin organizmada bir dizi adaptasyon reaksiyonu ile metabolik proçesleri regüle ederek etki gösterdiği kabul edilmektedir

• Kronik inflamasyonlarda sıcak uygulamaların antienflamatuvar rol oynadığı bilinmektedir

• Termomineral sulardan özellikle tuzlu suların tüm inflamasyonlarda, kükürtlü suların ise sadece kronik inflamasyonlarda antiinflamatuvar etkisi olduğu çalışmalarla gösterilmiştir

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Hangi Mekanizmalarla?

• Termomineral banyo uygulamaları sonucu, kollajen dokuların uzayabilirliğinde artış ortaya çıkar ve bu durum hareket açıklığının korunması veya varsa kısıtlılığın azaltılmasında egzersizlere yardımcı olur

• Ayrıca hidrostatik etki derideki basınç ve dokunma reseptörlerini uyararak otonom sistemde değişikliğe yol açar
Hangi Mekanizmalarla?
• Balneoterapinin etkinliğinde; kimyasal ve fiziksel etkinliğin yanında çevresel faktörlerde önemli rol oynar

– Ortam değişimi,
– Kaplıca yöresinin manzarası,
– Fiziksel ve mental relaksasyon,
– Ev ve görev uğraşılarından uzaklaşma,
– Benzer yakınmaları olup kaplıcada edinilen arkadaşlarla rekabetsiz ilişkiler,
– Dinlenme koşullarında uygulanan fizik tedavi yöntemleri balneoterapinin pozitif sonuçlarını etkileyen faktörlerdir

Balint G. J Rheumatol 1993; 20: 1623-5
Uygulama süresi ve zamanı
• Kaplıca tedavi süresinin ne kadar olacağı yönünde kesin bir yargı olmamakla birlikte kaplıca tedavi süresi en az 3 hafta olmalıdır
• Genellikle çalışmalarda tedavi süreleri 4 hafta olarak uygulanmaktadır
• Duruma göre bu süre 6 haftaya kadar çıkabilir
• Genellikle her gün veya günaşırı 1 banyo alınmalı zaman olarak da sabah 06 ve 10 saatleri arasında, kandaki kortizol düzeyinin en yüksek olduğu süre tercih edilmelidir
Konrad K. Ann Rheum Dis 1992; 51: 821-2
Smit TE. Aust J Physiotherpy 1991; 37: 229-34
Ataoglu S. Aktüel Tıp Dergisi 1997; 2(9): 579-80
Romatizmal Hastalıklarda Balneoterapinin temel yararları nelerdir?

• Ağrı şiddetinde azalma
• Kas spazmında azalma
• Yük taşıyan eklemlerdeki basınçta azalma
• Kalıcı şekil bozukluklarını önleme
• Egzersizleri daha kolay yapabilme
• Günlük yaşam aktivitelerinde artma
• Hastanın yaşam kalitesinde artma
• Analjezik ve nonsteroidal antienflamatuvar kullanımında azalma

Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Golland A. Physiotherapy 1981; 67: 258-62

Balneoterapinin avantajları
Kişi,
• Günlük iş ve aile yaşantısının yarattığı fiziksel ve ruhsal streslerden kurtulur
• Yaşadığı ve çalıştığı ortamlarda varolan ve hastalığı üzerinde olumsuz etki gösteren etkenlerden uzaklaşır
• Kaplıca yöresinin ve ikliminin olumlu ve yararlı faktörlerinin etkisi altındadır
• Günlük yaşantısını hastalığı ile uyumlu bir şekilde düzenleyip, sürdürebilir
• Hastalığı konusunda etkin bir sağlık eğitim programına katılabilir
• Rehabilitasyon veya korunma amaçlı programlara alınabilir

Balneoterapinin Kontrendikasyonları




• Akut enfeksiyöz hastalıklar
• Akut organ ve sistem yetmezlikleri
• Kanama ile seyreden hastalıklar
• Aktif onkolojik hastalıklar

Romatizmal Hastalıkların hangisinde ?

• Romatoloji biliminin kurulmasının balneoterapi ile birlikte başladığı söylenmektedir

Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77

• Artritlerin bütün türlerinde balneoterapi uygulanabilmesine rağmen yapılan araştırmalar en sık romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit ve osteoartrittedir

Calin A. J Rheumatol 1988; 15: 733-4
Romatoid Artitte

• Romatoid artritte balneoterapinin etkinliği üzerine birkaç randomize kontrollü çalışma yapılmıştır

Sukenik S. Ann Rheum Dis 1990; 49: 99-102
Elkayam O. J Rheumatol 1991; 18: 1799-803
Sukenik S. Isr J Med Sci 1995; 31: 210-14
Hall J. Arthritis Care Res 1996; 9: 206-15
Franke A. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 894-902

• Son yıllarda yapılan ve Cochrane Databese’de yer alan sistematik bir derlemede romatoid artrit ve osteoartritte balneoterapinin kısmen faydalı olabileceği,
– Ancak çalışmalardaki metodolojik eksikliklerden dolayı balneoterapinin etkin olduğunu söylemenin imkansız olduğu belirtilmiştir

Verhagen AP.Cochrane Library, Oxford, Update Software, 2001
Romatoid Artritte


• Osteoartrozlu ve romatoid artritli hastalarda kaplıca tedavisi ile yapılan bir çalışmada:

– Romatoid artritli hastalarda tedavi tamamlandıktan bir ay sonra iyileşme gözlenmiş
– ancak bu iyileşme geçici olmuş ve sadece 4 hafta sürmüştür

Elkayam O. J Rheumatol 1991; 18: 1799-803

Aktif Enflamatuvar artritlerde

• Klasik bilgilerde aktif enflamatuvar romatizmal hastalıklarda balneoterapinin aktivasyonda artışa yol açtığı bu nedenle kontrendike olduğu bildirilmekte ise de bu veri iyi metodoloji ile yapılan kontrollü çalışmalarla tam doğrulanmamıştır

• Çoğu açık, kontrolsüz çalışmada ise balneoterapinin çok aktif romatoid artritli hastalarda bile alevlenmeye yol açmadığı bildirilmiştir
Ankilozan Spondilitte
• Romatizmal hastalıklardan kaplıcaya en iyi yanıt veren egzersiz ve hidroterapinin öneminin iyi bilindiği hastalık ankilozan spondilittir.
• Ankilozan spondilitte radyoaktif, kükürtlü, tuzlu sular kullanılır
• Balneoterapi AS’de
– Termal, termomekanik stimulasyon,
– Yumuşak doku fleksibilitesinde artma,
– Sıcak su içerisinde yüzme ve egzersiz
– Özellikle kükürtlü suların güvenli ve etkili bir tedavi olması,
– 10-20 dakikalık radyoaktif banyolardan alınan radon hücre düzeyinde DNA’nın stimüle olmasıyla etkisini göstermektedir.
Ankilozan Spondilitte

• Son yıllarda yapılan metodolojisi iyi tasarlanmış bilimsel açıdan gerekli kriterlere sahip bir çalışmada

– Ankilozan spondilitte balneoterapinin etkinliği açık olarak gösterilmiştir
– Bu çalışmada 2 grup alınmış ve bir gruba farklı 2 balneoterapi merkezinde 3 haftalık kaplıca tedavisi verilirken; diğer gruba evde istirahat, standart nonsteroid ilaç tedavisi ve haftalık grup fizik tedavisine devam etmesi önerilmiştir
– Sonuçta her iki grupta 9 ay süreyle fonksiyonlarda, ağrıda, global değerlendirmede ve sabah tutukluğunda belirgin düzelme tespit edilmiştir

van Tubergen A. Arthritis Rheum 2001; 45: 430-8
Fibromyaljide


Fibromyaljili hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda da olumlu sonuçlar bildirilmiştir

Yurtkuran M. Phys Rehab Kur Med 1996; 6: 109-12
Buskila D. Rheumatol Int 2001; 20: 105-8
Balneoterapinin Etkinliği ve Bilimsellik
• Romatizmal hastalıklarda balneoterapinin etkinliği üzerine gerek yurtdışında gerekse yurt içinde birçok çalışma olmasına rağmen etkinliği bilimsel anlamda net olarak ortaya konulamamıştır
• Bu durum şu sebeplerle ilişkili olabilir:
– Tedavinin ülkelere ve merkezlere göre teknik uygulama farklılıklarının olması
– Bilimsellikten ziyade geleneksel kaplıca yöntemlerinin kullanılması
– Tıp Fakültelerinde ortak Balneoterapi disiplininin olmaması
– Çalışma planlamasında randomizasyon ve körleme güçlüğü
– Etkinliği değerlendirebilmek için klinik sonuçların (outcomes) standardize edilmemiş olması


Sonuç

• Özellikle artritli hastaların tedavisinde en eski tedavi formları olmalarına ve günümüzde de yaygın olarak kullanılmalarına karşın gerek balneoterapi gerekse hidroterapinin etkinlikleri üzerine yapılan klinik çalışmaların yeterli nicelik ve nitelikte olduğunu söylemek zordur

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Helliwell PS. R Soc Hlth J 1989; 109: 3-7
Hurley MV. Br J Rheumatol 1994; 33: 102.
Balint G, Rheumatol Europe 1995; 24: 149-52
Reilly KA. Rheumatology (Oxford) 2001; 40(1): 4-6
Sonuç

• Balneoterapinin ağrı giderici ve hastaların
kendilerini iyi hissetmelerine yol açıcı etkisi genellikle kabul görmesine karşın, değişik hastalıklarda etkinliğini kanıtlayan klinik kontrollü ve randomize çalışmaların azlığı ve metodolojik yetersizlikleri balneoterapi ile ilgili şüpheci ve önyargılı yaklaşımları beslemektedir

Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77
Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Hildebrnadt G. Hokkaido University School of Medicine, Sapporo, 1995; s:11-23
Jacobs JW. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135 (8): 317-22
Behrend T. Rheumatol Rehabil 1979 (suppl): 86-87
Gordon EE. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 239
Kolarz G. Rheumatol Europe 1995; 24: 144-146
Sonuç


• Ancak, yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda bildirilen olumlu sonuç ve bulguların gözardı edilmesi de doğru bir yaklaşım değildir

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77
Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Behrend T. Rheumatol Rehabil 1979 (suppl): 86-87
Gordon EE. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 239
Kolarz G. Rheumatol Europe 1995; 24: 144-146
Balint G. Br J Rheumatol 1995; 34: 283-84
Sonuç

• Ülkemizde 1500’ün üzerinde termal kaynaklar olduğu gerçeği ve yapılan bilimsel çalışmaların sayı ve kalitesi göz önüne alındığında; metodolojisi iyi planlanmış, çalışmaya alınma ve dışlanma kriterleri iyi belirlenmiş, randomize ve kör çalışmalara ihtiyaç olduğu açık bir gerçektir

• Bu yüzden balneoterapi genç araştırmacılar için önemli ve verimli bir çalışma alanı oluşturmaktadır

• Ayrıca yapılan kaliteli çalışmalarla hem bilime hem de son yılların popüler alanlarından biri olan sağlık turizmi açısından ülkemizin tanıtımına katkıda bulunacaktır

Devamını Oku......

Fizik Tedavi Kaynakları


Devamını Oku......

Eklem Romatizması ve Fizik Tedavi


Akut Eklem Romatizması A grubu beta hemolitik streptokoklarla ilişkili olarak gelişen inmünolojik bir reaksiyon sonucunda temel olarak eklemler, kalp, damarsal yapılar, deri ve sinir sistemini etkileyen akut sitemik inflamatuar bir hastalıktır

Akut Eklem Romatizması romatizmal kalp hastalığı gibi önemli komplikasyonu nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde hala önemini korumaktadır

EPİDEMİYOLOJİ
İnsidansi 5/100.000 ile 815/100.000 arasındadır
Sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık aile yapısı sıklığı arttırır
En sık 5-9 yaş arası çoçuklarda rastlanmakla beraber az oranda erişkinlerdede görülür
Hastalığın tekrarlama riski önceden Akut Eklem Romatizması geçirenlerde daha fazladır
Hastalığın epidemiyolojisinde çevresel ve genetik faktörlerin rolü olduğuna inanılıyor


ETİYOLOJİ
Hastalık A grubu beta hemolitik streptokoklara baglı olarak gelişen boğaz enfeksiyonları sonucu oluşmaktadır
Enfeksiyon odağının mutlak boğaz olması gerekir
Streptokokların etken olduğu pyodermi ve impetigo sonrası Akut Eklem Romatizması görülmez
Streptokoksik bogaz enfeksiyonları geçirenlerin %3 de tablo gelişir
Özellikle M18A gruba Streptokoklar Akut Eklem Romatizması gelişiminde suçlanmışlardır

A gruba sreptokokların bir çok türü olup protein yapılarındaki değişiklikler Akut Eklem Romatizması gelişiminde belirleyici rol oynarlar
Akut Eklem Romatizması patogenezinde TNF alfa, İL-8, İL-6, serum neo protein, sTNFR, sIL-2R düzeylerinde yükselme, miyozin ve kardiyak proteinlere karşı IgG spesifik yanıtta artış vardır
HLA-10, HLA-B35 vd HLADR4 doku grubu antijenleri Akut Eklem Romatizması li hastalarda belirgin oranda yüksek bulunmuştur
PATALOJİ VE İNMÜNO PATALOJİ
A grubu streptokokların antijenik özellikte taşımakta olan ve değişik dokularda çapraz reaksiyon verebilen bir çok bileşeni vardır
Streptokok mebranı gliko proteinle veya karbonhidrat bileşenleri hem hücresel hemde humoral inmünite ile doku hasarına neden olur
Miyokart hücrelerinde sarkoplazmik mebran ve kapakcıklardaki bağ dokusu tutulumu ile pankardit, beyinde nükleus kaudatusun tutulması ile kore oluşabilir

Bu patolojik sekellerin gelişiminde 2 mekanizma ileri sürülmektedir
1)A gruba streptokokların salgıladığı ekstra sellüler toksinin miyokart kalp kapakçıkları, sinovya beyin gibi hedef dokular üzerindeki toksik etkisi
2)İnsan dokularında normal olmayan immun yanıt gelişmesi

A gruba beta hemolitik streptokokların hücre duvarında bulunan grup spesifik poli sakkaritler antijenik olarak kalp kapakçıklarındaki glikoproteinlerle benzer yapıdadır
Kronik romatizmal kalp hastalığı geçirenlerde poli sakkaritlere karşı oluşan antikorlar etkinliklerini uzun süre devam ettirir
Sarkolema mebranına karşı gelişen antikorlarında miyokardit gelişiminde rolü vardır


A gruba steptokokların Mproteini ile insan dokusu arasında çapraz reaksiyon vardır
Mproteini insandaki bazı dokularla aynı aminoasit dizisini içermektedir

Akut Eklem Romatizması de kalp katmanlarında hastalık için patognomonik olan Aschoff cisimleri görülür
Bunlar histopatolojik olarak fibrinoid nekrotik doku içeren dissemine, fokal inflamatuar lezyonlardır

Akut Eklem Romatizması de görülen artritin özelliği sinovyal hipertirofi, kemik erezyonu yada kıkırdak kaybı gibi patolojilerin gelişmemesidir
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Akut Eklem Romatizması in dogal seyri streptokoksik faranjit ile başlar
İnfeksiyondan sonra semtomların başlaması için geçen süre 2 yada 3 hafta olup ortalama 18 gündür
Hastalığa özgü tanı koydurucu bir bulgu yada labaratuar testi bulunmamaktadır

Tanı kriteri olarak modifiye Jones kriterleri kullanılmaktadır

Sadece eklam tutulumu olan hastalarda 1 ay yada daha kısa bir süre içinde iyileşme olurken kardit olgularında hastalık süresi 6 aya kadar uzayabilir
Tekrar yeni atak geçiren hastalarda klinik daha atipiktir ve tüm klinik bulgular bir arada görülmeyebilir

KARDİT
Akut Eklem Romatizması in en önemli ve kronikleşebilen tek komplikasyonudur
Akut dönemde perikard, epikard, miyokard ve endokardın beraber tutulduğu pankardit şeklindedir
Klinik olarak önceden olmayan üfürüm varlığı radyolojide kalpte büyüme KKY bulgular perikardiyal sürtünme sesi yada efüzyon varlığı ile konur
En sık mitral kapak daha az olarak aort tutulur
Akut dönemde kapakçıklarda yetmezlik kronik dönemde ise skar dokusu gelişmesi nedeniyle balık ağzı görünümü ve stenoz görülür
ARTRİT
Akut Eklem Romatizması de en sık görülen semptom olup çocukların %46-65’inde bulunur
Semptomlar poliartritik, asimetrik ve gezici tarzdadır
Tutulan eklemde aşırı hassasiyet olup eklem üzerinde şişlik, ısı artışı ve kızarıklık izlenir
Eklam agrısı ınflamasyona göre beklenenden daha şiddetlidir
İlk tutulan eklemde semptomlar kaybolurken diğer eklemde şikayetler başlar
Akut Eklem Romatizması de bir eklem tututlumu 1-2 haftayı geçmez
Bu süre uzarsa çocukluk çagının diger romatizmal hastalıkları tanıda düşünülmelidir


En çok tutulan eklemler diz ayak bileği dirsek ve el bileğidir
Asprin tedavisine çok iyi yanıt alınır, 12-24 saat içinde semptomlar geriler
Eklem tutulumu ne kadar şiddetli ise kalp tutulumu o kadar hafif olur


Akut dönemde eklem sıvısı aspire edilirse inflamasyonla uyumlu bulgular görülür
PMNL de hafif artış (ortalama 26.000/mm3)
Kompleman ölçümlerinde C1q, C3,C4 düzeyleri orta derecede aktive olur
Sinovyal sıvı analizinde hastalığa özgü bir bulgu yoktur

KORE
Sydenham kore esktremitelerin, yüz ve gövdenin istemsiz, amaçsız ve düzensiz hareketleridir
Steptokoksik faranjit ile semptomların gelişimi arasında uzun bir periyot vardır
Akut Eklem Romatizması gelişen çocukların %10 da kore gelişir
En sık 10 12 yaş kız çocuklarında görülür
İlk belirti el yazısında yada düğme ilikleme gibi el becerilerinde bozukluktur
Yürüme bozukluğu, dizartri, güçsüzlük ve emosyonel labilite diğer belirtilerdir
Kore Akut Eklem Romatizması tanısını tek başına koydurur
Kore geçiren hastalarda kardit oranı daha düşüktür
ERİTEMA MARGİNATUM
Akut Eklem Romatizması de %1 oranında görülür ve hastalığa özgüdür
Makuler, ortası soluk kenarları dalgalı ve sirsine kaşıntılı olmayan bir cild lezyonudur
En çok ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede rastlanır ve çok sayıda olur
Lezyonlar saatler içinde oluşabilir ve kaybolabilir
Sadece karditli hastalarda ortaya çıkar

SUBKUTAN NODÜLLER
Akut Eklem Romatizması de çok sık rastlanan bir bulgu degildir
Görülme sıklıgı %1-34 arasıdır
Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, kemik yüzeyler üzerinde ve tendon bileşkelerinde görülür
Çoğunlukla aktif karditli hastalarda görülür

MİNOR KRİTERLER
Tani için özgün degildir
Artralji, ısı artışı, kızarıklık hassasiyet olmaksızın eklem agrısı vardır
Çocukluk çagındaki trama yada büyüme ağrılarından ayrılmalıdır
Asprin ve diger NSAİ lere çok iyi yanıt verir
Akut Eklem Romatizması de ateş genelde hafif derecede olur
ESR, CRP artışı minör kriterdir ve daha çok antiinflamatuar tedavi etkinliğinin takibinde önemlidir
Hastaların %28-40 da EKG de PR aralığında uzama görülür


Hastaların %80’ninde ASO düzeylerinde yükselme olur
Antideoksiribonükleaz B (AntiDNA ase B) ve hyalüronidaz (AH) gibi antikorlarda dikkate alınırsa bunlardan birinin yüksek blunma oranı %95’e çıkar

AYIRICI TANI
Akut Eklem Romatizması de hastalıga özgü klinik ve labaratuar bulgusu yoktur
Akut dönemde jüvenül kronik artrıt ve diger kollojen doku hastalıkları ile karışabilir
JKA da eklem tutulumu kronik özellikte ve deformitelere neden olabilir
RA ra aspirine yanıt iyi değildir

Akut Eklem Romatizması ile diger karışabilecek hastalık enfektif endokardittir
Akut Eklem Romatizması li hastalar antibiyotik profilaksisi altında oldugundan kan kültürleri negatif çıkacagında tanıda karışıklığa neden olabilirler


Viral hepatitin prodromal döneminde poliartralji ve poli artrit görülebilir
Penisilin ile faranjit tedavisinden sonra meydana gelen ateş ve poli artrit serum hastalığına benzer ve klinik tablo ile karışır
Eğer ürtikel ve anjionöritik ödem varsa serum hastalığı lehinedir
Romatizmal kardit tek başına görüldüğünde viral karditten ayırt edilmelidir

LABARATUAR
Akut Eklem Romatizması için tek başına tanı koydurucu laboratuar bulgusu yoktur
Geçirilmiş infeksiyon bulguları kültürde mikro ordanizmanın üretilmesi veya A grubu steptokoklara karşı gelişmiş inmün yanıtın ortaya konmasıyla oluşur
Akut Eklem Romatizması düşünülen hastada antibiyotik tedavisine başlamadan önce boğaz kültürü alınmalıdır


En çok kullanılan ASO testidir
ASO infeksiyondan 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar
ASO titresindeki artış anlamlıdır
EKG de PR uzaması, nadirende 2 ve 3 derece blok görülebilir
Dopler ekokardiyografi kardit tanısında çok önemlidir

Devamını Oku......